これまでプレコンセプションケアに関して、体重や食事、葉酸などと妊孕性との関連についてお話ししてきましたが、とても重要な要素である鉄と妊孕性の関係に関しては、まだお話ししていませんでした。今回は、鉄欠乏についてお話しします。
鉄の役割
鉄は血液を産生する時だけでなく、体の発育や維持にとって、とても重要な栄養素です。細胞のエネルギーは、細胞内のミトコンドリアという構造で、電子伝達系などのシステムが稼働することによって、産生されていますが、このシステムの様々なところで鉄が関与しています。よって、鉄が不足するとミトコンドリアでのエネルギー産生機能が減弱し、細胞の機能が低下します。
また、月経周期において、卵胞の発育、排卵、黄体形成などには女性ホルモンであるエストラジオールやプロゲステロンが関与していますが、このホルモンを産生する酵素チトクロームP450には鉄が含まれています。また、新陳代謝を制御する甲状腺ホルモンの産生に関与する酵素にも鉄が含まれています。
さらに、体を形作るには細胞だけでなく、細胞と細胞の間を埋める細胞外基質が必要ですが、この細部外基質の一つにコラーゲンがあります。このコラーゲンの作用には、細胞と細胞をつないで臓器や組織などの形を整えたり、強度を与えます。また、細胞分裂の足場になったり、細胞の分化誘導を促す作用もあります。コラーゲンの産生には、原料となるたんぱく質以外に、鉄を補酵素として含むコラーゲン合成酵素やビタミンC、葉酸、ビタミンB12などが重要な働きをします。
鉄不足の原因と、生理や妊娠時に必要な摂取量について
このような鉄の作用を考慮すると、鉄が不足するとその人の健康だけではなく、卵胞発育や着床、胎盤形成、胎児発育など、妊孕性に関わる様々な現象にも影響を及ぼす可能性があることがわかります。
このことから、鉄を含む食材をしっかり摂ることが大切だとわかります。しかし、厚生労働省の国民健康・栄養調査によると、日本人の鉄の摂取量は1995年が約11.8mgであったのが、2019年には約7.5mgと減少しています。特に20代から40代の生殖年齢にある女性では、6.2gm（20代）、6.4mg（30代）、6.7mg（40代）とさらに減少しています。この減少は、近年の食生活の変化が一つの要因です。その他にも、食物に含まれる鉄の量の減少があると言われています。1つだけ例をあげますと、大豆100ｇに含まれる鉄の量は、2005年では9.4mgであったのが、2020年では6.8mgとなっており、いくつもの食材の鉄含有量が低下しています。また、日本人の食事摂取基準（2020年版）によると、鉄摂取推奨量は成人男性では7.5mg、成人女性（月経あり） は10.5mgです。女性は、男性より多くの鉄量が必要だと言われているため、女性では約４mg足りないことになります。月経がある女性は、月経によって血液成分が失われるため、鉄不足になりやすいといえます。そのため、必要量が男性よりも高い値となっています。また、20代から40代の女性は、鉄の需要が増える妊娠・出産の機会を持つ人も多いと思います。妊娠中期、後期では一日の推奨摂取量は約16mgと、さらに多くの鉄が必要になります。このことから、生殖年齢にはある女性は常に鉄欠乏による貧血のリスクがあると言えます。
一般の健康診断で貧血と言えば、ヘモグロビン（Hb）値を測定して貧血を判定します。しかし、貯蔵鉄と呼ばれるたんぱく質の一種で、細胞内に鉄を貯蔵しているフェリチンは、貯蔵鉄の指標として“隠れ貧血”（潜在性貧血）をいち早く検出することができるタンパク質です。血清フェリチンは1 ng/mlが貯蔵鉄8～10mgに相当し、生体内の鉄の状態をよく反映するといわれています。貧血では、まずはこのフェリチンが減少し、その後、血清鉄が減少し、最後にHb値が減少します。ですから、一般の健康診断の血液検査（Hbの測定）では隠れ貧血を見つけることはできず、Hb値が減少して貧血に気が付くとき時には、すでにかなり貧血が進んでおり、様々な症状が出ています。
平成21年国民健康・栄養調査で貧血の人の割合を検討すると、20〜49歳女性のヘモグロビン（血色素量）12.0g/dl未満の割合は21%でした。しかし、潜在的な貧血を示す血清フェリチン濃度を検討すると、20〜49歳の女性では、血清フェリチン値 15ng/ml未満の割合は約48%でした。すなわち、血色素量で貧血と診断されない人の中にも、潜在的な鉄不足の方が多くいることがわかります。しかし、フェリチン濃度基準にはいろいろな基準があります。WHOの鉄欠乏のフェリチン濃度基準は15ng/mlですが、日本では、フェリチンの正常値の基準は非常に幅が広く、検査機関によっても異なるものの、女性では5～120ng/ml程度となっています。しかし、欧米の正常値は、女性でも100ng/ml以上であり、この基準でいうと20代から40代の日本人女性はほとんど全員が鉄不足であるといえます。このことから、心身ともに健康を維持するためには、フェリチンは最低でも50g/ml以上、できれば100g/ml以上を目指すことが必要だと考えます。
細胞内に鉄を貯蔵しているフェリチンと流産率の関係性
フェリチン濃度が妊孕性に影響することを研究した論文はいろいろありますが、本日、ご紹介するのは、妊娠を希望しコペンハーゲンの大学病院を訪れた、習慣流産の人（n=84：ヨーロッパの定義では、妊娠22週未満に3回以上の流産を経験した人、または、妊娠12週以上で2回以上の児の喪失を経験した人）と、それ以外の健康人（n=153：対照群）を比較した研究です（Georgsen M, et al. Feril Steril; 2021115: 389-96）。
この研究での習慣流産の人は、抗カルジオリピン抗体や子宮奇形がなく、流産の原因が染色体異常ではない、いわゆる原因不明の習慣流産患者です。初診の時にこれまでの既往歴を調査し、血清フェリチン濃度を測定しています。その後2年間、妊娠の状況をフォローアップしました。
初診時のフェリチン濃度は、流産患者（中央値；35.7μg/L）は対照群（62.2μg/L）に比較して低く、また、血清フェリチン濃度が30.7μg/L未満の割合では、流産患者（35.7%）は対照群（13.7%）に比較して高率でした。2年間のフォローアップで、妊娠した患者の率では、流産患者（88%）は対照群（57%）に比較して高値でした。しかし、対照群の流産状況が調べられなかったのですが、習慣流産患者では、今回の妊娠中に36.4%が流産しました。また、初診時の既往歴で、初診以前の流産回数が多いほど、血清フェリチン濃度は低値でした（図1）。
今回の研究が観察研究で、鉄剤を投与する介入研究が行われていなかったため、流産患者に鉄剤投与がその後の妊娠に好影響を及ぼすのかについては不明です。しかし、これ以外の多くの研究で、鉄欠乏状態が妊孕性に影響することが示されていることから、血清フェリチン濃度を測定し、潜在貧血にも注意をしていくことが大切でです。
